手术的其他知识-肌瘤微创-湖州阳光妇科医院

腹腔镜检查继发不孕症136 例分析

湖州阳光妇科医院 — 2007-9-5 10:30:00

摘要

　　目的:应用腹腔镜诊断技术,探讨继发不孕症的病因，评价腹腔镜对继发不孕症的诊断价值。方法：应用腹腔镜，对136例继发不孕症妇女的盆腔疾病和不孕的影响因素进行分析。结果：腹腔镜检查发现盆腔器质变134例,检查阳性率为98.5%。慢性盆腔炎、盆腔粘连和子宫内膜异位症是引起继发不孕的主要盆腔疾病，占继发不孕的94.8%。慢性盆腔炎、盆腔粘连是继发不孕症的第一位病因，占53.6%（73/136）；子宫内膜异位症是第二位病因，占41.2%（56/136）。慢性盆腔炎、盆腔粘连患者中90.4%有一侧或双侧输卵管梗阻；子宫内膜异位症患者中仅7.2%有输卵管梗阻。慢性盆腔炎、盆腔粘连者多无急性盆腔炎病史，60.2%（44/73）没有自觉症状。结论: 生殖道炎症和节育手术引起盆腔感染是继发不孕的重要原因，且以亚临床感染为主，应引起临床高度重视。应用腹腔镜技术对继发不孕症的病因诊断有重要价值，对继发不孕的盆腔疾病分出亚类，便于针对性地治疗，并可在直视下通液,动态观察输卵管通畅度和形态。

关键词腹腔镜; 继发不孕症; 盆腔疾病;

Analysis of 136 Female Patients with Secondary Infertility After Laparoscopy TANG Junying,XU Xiaorong,JIANG Shufen. Department of Obstetrics and Gynecology,First University Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China

Abstract Objective:To investigate the cause of secondary infertility and evaluate the diagnostic value of laparoscopy in disgnosis of secondary infertility. Methods:the relationship between pelvic disease and secondary infertility in 136 female patients with laparoscopy was analyzed. Results:134 of 136 cases with secondary infertility (98.5%) had pelvic diseases.Pelvic inflammatory disease/pelvic adhesions and endometriosis were major causes resulting in secondary infertility, approximately 94.8%.The first cause of secondary infertility was pelvic inflammatory disease/pelvic adhesions(53.6%)and the second was endometriosis(41.2%).There were 90.4% patients with pelvic inflammatory disease/pelvic adhesions and 7.2% with endometriosis presented fallopian obstruction.Most of the patients with pelvic inflammatory disease/pelvic adhesions didn’t have history of acute process and 60.2% were asymptomatic. Conclusion:Genital inflammatory disease and operation concerning conception control are the important causes of secondary infertility which deserve to be drawn attention.The important value of laparoscopy in diagnosis secondary infertility is that it could definite the pelvic cause ,direct treatment and investigate the shape and the patent degree of fallopian under the direct dynamic observation by hytrotubation.

Key words laparoscopy secondary infertility pelvic disease

　　随着腹腔镜技术在妇科领域的应用，在腹腔镜直视下诊断盆腔疾病，为不孕症快速、准确的诊断开辟了新的途径。由于婚前性行为、生殖道炎症增多及节育手术的广泛开展，继发不孕症患者明显增多。本文对136例继发不孕症患者进行腹腔镜检查，分析继发不孕的病因。

资料与方法

1.1 研究对象及资料

　　1997年6月至2000年6月因不孕症在本院行腹腔镜检查及手术的患者220例，其中原发不孕84例（38.2%）、继发不孕136例（61.8%）。136例继发不孕者中，年龄22～45岁，平均28.2岁，不孕年限最短为1年，最长15年，平均不孕年限为5.2年。125例有人工流产史，同时/或有引产史9例、有分娩史12例。有1次人工流产史者49例（36.0%），有2次人工流产史者45例（33.1%），有3次以上人工流产史42例（30.9%）。

电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的进展

湖州阳光妇科医院 — 2007-9-5 10:30:00

自1987年法国妇科医师Mouret(1)在腹腔镜下进行了第一例胆囊切除术后，原来由妇产科医师多年应用的腹腔镜下诊断或简单的手术操作，已发展为电视腹腔镜下手术。由于电视腹腔镜手术术野清晰、扩大，使越来越多的传统妇科手术转变为电视腹腔镜下进行。本文就电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的技术条件和应用情况作一简要的概述。

1、电视腹腔镜手术的基本要求

　　1.1 仪器设备：国产或进口的电视腹腔镜及其配套设备一套，包括内镜摄象系统、自动气腹机、冲洗吸引装置、冷光源、基本手术器械和腹腔镜手术中热能止血器械。常用的热能止血器械有高频电凝、内凝固器械、激光器、微波治疗器和超声刀。目前国内妇科腹腔镜手术大多采用高频电凝止血。德国Semm指出(2)高频电凝破坏卵巢血管及神经，可引起卵巢代谢的生殖和激素功能严重紊乱。Semm发明内凝固器械并用于腹腔镜手术，证实了其止血效果的可靠性和安全性。国内已有部分医院使用。激光器、微波治疗器以及超声刀在透热深度、烧灼病灶、止血等方面各有特点，但因价格较昂贵，目前国内只有少数医院使用。

　　1.2 麻醉：电视腹腔镜手术与传统手术的操作方法不同，对机体的影响也不尽相同，其麻醉也需作相应处理。一般采用气管插管静吸复合麻醉法(3)和硬膜外麻法(4)。电视腹腔镜的麻醉，强调的是适当的麻醉深度，良好的通气状态、严密有效的监测。

　　1.3 电视腹腔镜手术的基本要求：电视腹腔镜手术的先决条件是要在屏幕上始终展示清晰的图象，满意的气腹和无血的手术视野(5)。气腹的作用相当于剖腹手术的拉钩。气管插管麻醉时，气腹常满意，不但操作方便还可以防止电器损伤，保证气道的通畅，使氧气供应充足，CO2排出完全，从而提高手术的安全性。无血的手术野强调防止出血，因一旦出血则止血往往困难被动，手术中先凝固后切割，争取切开分离不出血以避免难度较大的缝合止血。电视腹腔镜手术不同于剖腹手术，也不同于一般直观用于诊断的腹腔镜，除了整套的仪器设备齐全之外，手术医师必须非常熟悉腹腔镜各系统及部件的性能，在电视屏幕下眼、手娴熟配合，操作稳准是腹腔镜手术能顺利安全进行的保证(6)。

2 电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床应用

　　2.1 适应证的选择：应用电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿一直是最有争议的，主要问题在于囊内液的细胞学诊断不全面，可能会延误卵巢癌的诊断，以及因手术不彻底导致的卵巢癌播散或肿瘤复发(7)。因此腹腔镜手术前评估和手术中评估，选择卵巢良性囊肿进行腹腔镜手术治疗是关键。手术前应进行详细的病史询问，根据患者的年龄、临床检查、B超检查特点，以及进行必要的CA125或其它肿瘤标志物的检测，决定是否选用腹腔镜手术(8,9)。良性肿瘤具有以下特点：年龄<40岁，囊肿直径<8～10cm，单侧活动，囊性感者；B超检查示囊肿规则、液性，边界清楚，无腹水；血清CA125<35ku/L；腹腔镜下观察囊肿光滑、多数囊壁透明、囊肿为单侧、活动、无腹水，横膈正常；镜下行囊肿穿刺、抽出囊液为黄色清亮、巧克力色或油脂毛发，一般为良性。如术前可疑恶性肿瘤者不应选用腹腔镜下手术，腹腔镜下检查可疑恶性并经快速病理切片证实者，及时中转开腹手术。

　　2.2 腹腔镜下卵巢囊肿的手术方式：(1)开窗术：指在囊壁上开一小窗口，取出小部分囊壁作活检，通过窗口尽可能烧灼囊壁，但手术不彻底，开窗术主要用于囊肿粘连无法剥除的病例。(2)囊肿剥除术：此法可用于卵巢的皮样囊肿、生理性囊肿、单纯性囊肿和内膜异位囊肿。这种手术方法既去除病灶又能保留卵巢功能。手术中应尽可能使用对卵巢组织破坏较小的止血方法。囊肿取出后应对卵巢组织进行修剪，内缝合1～3针加以重建(2)。但亦有作者提出(10)缝合卵巢可增加粘连的发生，主张电凝止血，尽可能少行缝合。腹腔冲洗是必要的，尤其是对皮样囊肿，子宫内膜异位囊液有外溢者，更需反复彻底冲洗。(3)卵巢切除术：应用三套圈技术(2)结扎囊肿蒂部3次，切除囊肿，残端可用电凝或内凝固器凝固，防止粘连，但应避免羊肠线结受热松开。亦有作者报道(11)不用套扎线圈结扎，单纯采用电凝法切除卵巢囊肿，效果良好，无近期并发症。切除的囊肿组织，切碎后取出或扩大腹壁切口完整取出。亦有报道(12)采用标本袋取出。后者可有效地避免囊肿液体外溢。

腹腔镜的发展历史

湖州阳光妇科医院 — 2007-9-5 10:29:00

通过窥器窥视人体体腔诊断疾病是人们多年的愿望，目前已通过各种类型的内镜，如膀胱镜、支气管镜、食管镜、胃镜、心室镜、关节镜及腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜达到了目的。腹腔镜至今已成为外科、妇科最常进行的操作，而且在最近的20年已实现在腹腔镜下进行手术，它的发展历史是与妇科腹腔镜先驱者的不断探索和一些器械发明家的不断革新分不开的。　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　窥器窥视人体最早的记载是阴道窥器的发明（1799年），用于窥视宫颈。妇科医生深入此领域迟。医学的发展经常是靠技术的革新。直到1901年Ven Ott第一位通过子宫直肠陷凹的切口将窥器插入腹腔，并应用额镜反射光线实现直接检查腹腔，并称此操作为Ventroscopy.　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　在20世纪的头10年末，建立了腹腔镜诊断的基本原则。1912年Nordentoft确定了采用垂头仰卧位暴露盆腔器官，1924年Zollikofer开始采用CO2作为充气气体。1929年Kalk开始腹腔镜观察下通过第二穿刺点做肝脏活检，1933年Fervers设计一种烙器可用于烧烙腹腔内的粘连。1936年瑞士的boesch和1937年美国的Anderson提议用灼在腹腔镜下做女性输卵管绝育术引起了妇科医生的兴趣。据记载1941年Power和Barnes首先在腹腔镜下用电灼作输卵管绝育术。1934年Ruddock设计了一种单穿刺的手术腹腔镜及可用于活检的器械。1938年Veress 将一种当时为结核病人制造气胸的针改装为一种带弹簧的制造人工气腹的针。巴黎的Raoul Palmer应视为现代妇科腹腔镜之父，早在1946年他首先将当时内科使用的腹腔镜引入妇科领域。做了250例妇科腹腔镜。Jordan Phillips,是一位有惊人远见及组织能力的人，他创建的AAGL致力于传授腹腔镜技术和知识。1980年，AAGL把腹腔镜技术传播到我们国家，并与中国从此建立了长期的联系。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　20世纪80年代的前半时期，妇科医生已开始在腹腔镜下治疗较广泛的子宫内膜异位症。80年代的后半时期发展了电视腹腔镜，由于电视屏幕显示的手术视野放大4-8倍，手术者可看着电视屏幕进行手术操作，使手术者能如进腹一样配合默契，操作自如，从而推进了妇科腹腔镜手术的飞速发展。到了90年代，大部分经典的妇科手术能在腹腔镜下完成，包括不孕症矫正术、异位妊娠的手术、卵巢畸胎瘤及囊性卵巢肿瘤的切除、子宫肌瘤剥出术等。腹腔镜人子宫切除在1989年由Reich首例报告后，逐步发展了在腹腔镜下行子宫切除的多种手术技术。由于开展腹腔镜大手术，引起的泌尿道和肠曲并发症也开始在腹腔镜下处理。目前，腹腔镜技术还用于妇科肿瘤的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术和根治性全子宫切除。

宫腔镜技术的近年进展

湖州阳光妇科医院 — 2007-9-5 10:28:00

宫腔镜技术的近年进展

　　宫腔镜诊断直观、准确，宫腔镜手术可以替代子宫切除治愈异常子宫出血、粘膜下肌瘤等良性疾病，在现代妇科诊疗中占有十分重要的地位［1，2］。现将近年来宫腔镜技术进展情况介绍如下。

1　宫腔镜诊断

　　1.1　设备的长足进步提高了宫腔镜检查的成功率和准确度　外鞘直径4.5mm、5.5mm的连续灌流硬性检查镜问世，解决了沿用多年的间断灌流检查镜检查时，宫腔出血不易排出，膨宫液回流不畅，视野不清，最终导致检查失败等问题，而且外径细，多数受术者不必扩张宫颈。目前我国沈大内窥镜公司已生产同类型检查镜，质量可与进口者相媲美。OES4000可弯曲纤维宫腔镜目镜端外径有3.1mm、3.6mm和4.9mm等规格，检查时除极个别的绝经妇女及因粘连导致宫颈管极度狭窄者外，一般均不需扩宫和麻醉，其尖端可向两侧弯曲90°～ 120°角，便于显示子宫角和输卵管开口，较硬镜的检查盲区少，因其管径细，尖端又可弯曲，便于通过幼女或未婚成年妇女的处女膜，进入阴道，窥视宫颈，有时可通过宫颈管进入宫腔，进行宫腔镜检查。

　　1.2　宫腔镜B超联合检查　克服了单纯宫腔镜检查不了解粘膜下肌瘤在子宫壁内部分的大小和单纯B型超声不能发现<1～2mm宫内占位变而不能为粘膜下肌瘤定位等缺点，使两者互补，为诊断提供可靠资料。而盲目诊刮有35%的区域根本未被触到，诊断子宫出血有10%～15 % 的假阴性，目前认为在内窥镜时代，诊刮术将不再起重要作用，甚至宣布了它的死亡［ 3］，在西方发达国家宫腔镜已有取代盲目诊断刮宫的趋势。

　　1.3　宫腔镜与阴道超声的关系　阴道超声检查较经腹超声检查能更清晰地显示宫内病变，是诊断子宫内膜及子宫腔内异常的有效方法［4］，可作为评估异常子宫出血患者的常规第一步检查，但对于超声图象异常或不能确定时，或超声图象正常而患者持续有症状时，必须应用宫腔镜检查。

　　1.4　宫腔镜检查后取内膜作组织病理学检查　目前趋于遵循以下四原则①正常宫腔所见，尤其绝经妇女，可不取材送检查；②一般病变，可吸宫或随机刮取内膜送检；③明显的局灶病变，应镜下活检或定位取材送检；④明显的弥漫变，用环形电极切除全部内膜的功能层送检。

　　1.5　宫腔镜检查的适应证　①异常子宫出血；②异常声像图所见；③不孕症与计划生育问题；④激素替代或应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变。

2　宫腔镜手术

　　2.1　器械的微型化、系列化　近年来开发的OES4000 30°广角镜将视角扩大到90°，宫腔镜进入子宫上段即可看到输卵管开口，极大的降低了输卵管插管的难度。OES4000外径7mm、 8mm和9mm的宫腔电切镜，适合宫颈的不同扩张程度，既防止了镜体置入困难，又可避免因灌流液泄漏所致膨宫不全、视线不清等情况的发生；作用电极由以往的单一直径滚球和单一角度的切割电极，发展到滚筒电极、气化电极等多种形状，并有2mm、3mm、4mm、5mm等不同大小的规格，适合不同病例、不同病变的需要；光学视管有0°、12°、30°等不同角度，切割电极有水平、前倾或后倾等不同斜度，适合不同部位病变的切除；OES4000 7mm电切镜关闭型切割电极，非常适合打开闭锁宫腔，切除子宫中隔和宫腔粘连带，为其它电极所不可替代；针状电极可供划开瘢痕化的肌壁，不致因切除疤痕而加重内膜缺损，加之可旋转外鞘的应用，使术者更加得心应手。

　　2.2　子宫内膜预处理　①药物预处理：GnRH-a的应用增多，其副反应最少、最轻且用药后均无月经，可使贫血在术前得到明显改善，提高术后无月经率(42%)，术前未用GnRH-a进行预处理者，术后无月经率仅24%［5］。滚球电极去除子宫内膜术前应用GnRH-a亦获良好效果，术后满意率高(92%)，再次手术率低(2.8%)。②机械性预处理：负压吸宫可薄化子宫内膜厚度［6］，减少肥厚内膜对基底层的屏障保护作用，用于子宫内膜预处理，手术时间不受月经周期限制，不影响手术时机选择，对不愿接受药物治疗或急性大出血患者仍可施术。是快速、简单、有效、安全的内膜预处理方法，适用于各种宫腔镜手术。